Información De Cliente
* Nombre Completo:
* Dirección:
* Teléfono:
Fetcha:
Referido Por:
Idioma:
Información de Empleo
* Nombre de Empleador:
* Teléfono:
* Dirección:
* Fecha que Comenzo a Trabajar:
* Ultima Fecha que Trabajó:
* Sueldo:
* Horas por Semana:
* Ocupación/Oficio:
* Fecha de Herida:
Fecha de Herida #2:
* Partes del Cuerpo heridas:
* ¿Sigue Empleado?: Si
/
No
Si No, Explique:
* Como sucedió el Accidente:
Tratamiento Medico
* Clinica Donde Recibio Tratamiento Medico:
* MRIs/X-rays/P.T:
* ¿Cirugía Recomendada?: Si
/
No
* ¿Medico le Dio de Alta?:
* Panel QME?: Si
/
No
* Medico:
Información de Aseguranza
* Nombre de Aseguranza:
* Teléfono:
* Dirección:
* Numero de Reclamo:
Beneficios:
Incapacidad Temporal:
Incapacidad Permanente:
Heridas Anteriores
* ¿Casos de Compensación de Trabajadores?: Si
/
No
¿Cuándo?:
Partes del Cuerpo:
¿Huvo Arreglo?:
* ¿Casos de Herida Personal?: Si
/
No
¿Cuándo?:
Partes del Cuerpo:
¿Huvo Arreglo?:
*
requerido
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