José Borrego Law Corporation

Información De Cliente

* Nombre Completo: * Dirección: * Teléfono:		Fetcha: Referido Por: Idioma:
Información de Empleo
* Nombre de Empleador: * Teléfono: * Dirección: * Fecha que Comenzo a Trabajar: * Ultima Fecha que Trabajó: * Sueldo: * Horas por Semana:
* Ocupación/Oficio: * Fecha de Herida: Fecha de Herida #2: * Partes del Cuerpo heridas:		* ¿Sigue Empleado?: Si/No Si No, Explique:
* Como sucedió el Accidente:
Tratamiento Medico
* Clinica Donde Recibio Tratamiento Medico: * MRIs/X-rays/P.T: * ¿Cirugía Recomendada?: Si/No * ¿Medico le Dio de Alta?: * Panel QME?: Si/No * Medico:
Información de Aseguranza
* Nombre de Aseguranza: * Teléfono: * Dirección: * Numero de Reclamo: Beneficios: Incapacidad Temporal: Incapacidad Permanente:
Heridas Anteriores
* ¿Casos de Compensación de Trabajadores?: Si/No ¿Cuándo?: Partes del Cuerpo: ¿Huvo Arreglo?:		* ¿Casos de Herida Personal?: Si/No ¿Cuándo?: Partes del Cuerpo: ¿Huvo Arreglo?:
*requerido