Información del cliente potencial
* Nombre Completo:
* Dirección:
* Teléfono:
Fetcha:
Derivado Por:
Idioma:
Información Laboral
* Nombre de Empleador:
* N.º telefónico:
* Domicilio:
* Fecha de contratación:
* Última fecha en que trabajó:
* Remuneración:
* Horas por Semana:
* Ocupación:
* Fecha en que se lesionó:
Fecha de la segunda lesión:
* Partes del Cuerpo lesionadas:
* ¿Aún es empleado?: Si
/
No
Si respondió “No”, explíquese:
* Detalles del accidente:
Tratamiento médico
* édico/clínica tratante:
* Resonancias magnéticas/radiografías/terapia física:
* ¿Se le recomendó cirugía?: Si
/
No
*Fecha del alta médica/permanente o estacionaria:
* ¿Panel de médicos legistas calificados?: Si
/
No
* Médico
:
Información del seguro
* Nombre de la aseguradora:
* N.º telefónico:
* Domicilio:
* N.º de reclamoo:
Beneficios:
Indemnización temporaria (TD):
Indemnización permanente (PD)
:
Lesiones preexistentes:
* ¿Casos de compensación laboral?: Si
/
No
Si respondió “Sí”, ¿cuándo?:
Partes del cuerpo lesionadas:
Indemnización:
* ¿Casos de Lesiones Personales?: Si
/
No
Si respondió “Sí”, ¿cuándo?:
Partes del cuerpo lesionadas:
Indemnización:
*
requerido