Formulario de ingreso por lesiones personales:
* Nombre completo: :
* Domicilio:
* N.º telefónico:
Derivado por :
* Fecha de accidente:
* Lugar del accidente:
* ¿Hay un reporte policial?: Si
/
No
* ¿Resultó usted lesionado?: Si
/
No
Partes de cuerpo lesionadas:
* ¿Buscó usted tratamiento?: Si
/
No
Nombre del médico/de la clínica:
Domicilio:
N.º telefónico:
* Información de la póliza de su vehículo:
* ¿La persona culpable tenía seguro?:: Si
/
No
* ¿Tiene usted un abogado?:
*Información de la póliza del vehículo del culpable
*
requerido
***Si se fija una cita de consulta, por favor traiga la póliza de seguro de su auto y el Reporte del Accidente Automovilístico***