Accidente de Carro
* Nombre Completo:
* Domicilio:
* Teléfono:
Referido por:
* Fecha de accidente:
* ¿Donde occurio el accidente?:
* ¿Reporte de policia?: Si
/
No
* ¿Sostuvo una herida?: Si
/
No
Partes de cuerpo lesionado:
* ¿Recibio tratamiento medico?: Si
/
No
Nombre de doctor/clinica:
Domicilio:
Teléfono:
* Informacion de su aseguranza:
* La Persona que causo el accidente,
¿tiene aseguranza de automobil?: Si
/
No
* ¿Usted tiene abogado?:
* Informacion de aseguranza de la persona que lo causo:
*
requerido
★ ★ ★ Si se fije una cita para consulta,
traiga la poliza de su aseguranza y reporte de policia con usted ★ ★ ★
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